4月11日，國家醫(yī)保局召開2024年上半年例行新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2023年醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)，統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)合理結(jié)余。

 

據(jù)介紹，2023年1—12月份，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）總收入2.7萬億元，總支出2.2萬億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余5000億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余3.4萬億元。其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余2.6萬億元，資金量看上去不少，但因?yàn)橐糜诒Ｕ贤诵萋毠さ谋Ｕ蠁栴}，需要保持合理規(guī)模；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余7600多億元，仍處于緊平衡狀態(tài)。

 

2023年基金支出恢復(fù)性增長

 

基金支出方面，有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，職工和居民基本醫(yī)?；鹬С鐾确謩e增長16.9%和12.4%，一方面，反映出醫(yī)保進(jìn)一步保障了參保群眾的醫(yī)保待遇享受和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金支付。參保群眾就醫(yī)需求更有保障，2023年，全國門診和住院結(jié)算82.47億人次，同比增長27%。

 

另一方面醫(yī)療保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，很多新藥好藥新技術(shù)相繼納入醫(yī)保目錄，僅2023年有126種藥品新納入醫(yī)保目錄，同時(shí)醫(yī)療保障服務(wù)更加便捷，年內(nèi)跨省直接結(jié)算1.3億人次，讓群眾更加便捷地享受到醫(yī)保服務(wù)，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本。

 

需要說明的是，隨著人口老齡化程度加深和職工在職退休比下降等，對醫(yī)療支出剛性增加會持續(xù)存在，比如，年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診次數(shù)已經(jīng)從2006年的44.6億增長到2022年的84.16億人次，衛(wèi)生總費(fèi)用從2006年9800多億元，增加到2022年8.5萬億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用也達(dá)到了6044元。

 

這些變化既是人口結(jié)構(gòu)變化帶來的結(jié)果，也是經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步和物價(jià)水平提高帶來的結(jié)果，需要醫(yī)保部門持續(xù)深化支付方式改革，合理控制費(fèi)用增速和住院率等，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

 

基金使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大

 

職工個(gè)人賬戶支出范圍擴(kuò)大，可用于家庭成員共同使用，另一方面，門診醫(yī)藥費(fèi)用納入基金報(bào)銷范圍后，參保職工可以享受到更好的門診保障待遇。2023年，3.26億人次享受職工醫(yī)保門診待遇，個(gè)人賬戶支出同比增長7.9%。下一步，國家醫(yī)保局還將推動解決個(gè)人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)共濟(jì)的問題，使參保人進(jìn)一步從門診共濟(jì)改革中受益。

 

在國談藥物落地方面，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，新版藥品目錄是從2024年1月1日起執(zhí)行的，2024年1-2月，醫(yī)?；鹨褳?97個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元，3950萬人次的參保患者從中受益。

 

以用于治療慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓的藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，進(jìn)醫(yī)保目錄前，該藥日均治療費(fèi)用近70元，2019年準(zhǔn)入談判及兩次續(xù)約后，現(xiàn)個(gè)人日均治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后不足5元，切實(shí)減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，初步統(tǒng)計(jì)，僅1-2月份就有超過500萬人次獲益。統(tǒng)計(jì)顯示，目前全國公立醫(yī)院采購的藥品中，目錄內(nèi)品種的采購金額占比已超過90%。

 

在集采方面，費(fèi)用降低、質(zhì)量和可及性提升、結(jié)構(gòu)升級

 

國家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長丁一磊介紹，一是治療費(fèi)用降低。主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：一方面，原先價(jià)格嚴(yán)重虛高的藥品耗材價(jià)格下降。比如人工關(guān)節(jié)集采后，我們關(guān)注到有媒體報(bào)道湖南一位患者，集采前左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換使用了6萬元的全陶瓷關(guān)節(jié)假體，手術(shù)總花費(fèi)8萬元；集采后又做了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同樣的陶瓷關(guān)節(jié)只需8000多元，總費(fèi)用僅3萬元，患者感受到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。

 

另一方面，質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的產(chǎn)品打開了市場，原先有些藥品耗材不同廠家間價(jià)格差異很大，有的特別高，有的盡管價(jià)格適宜，但在現(xiàn)有購銷體系下因種種因素?zé)o法打開市場，集中采購的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制將低價(jià)產(chǎn)品用“帶量”方式推送至使用端。如降糖藥二甲雙胍中選價(jià)不到1毛錢每片，中選產(chǎn)品年用量達(dá)110多億片，占該藥總用量的84%。

 

二是質(zhì)量和可及性提升。我們跟蹤分析集采藥品使用情況，發(fā)現(xiàn)集采前患者使用原研藥和通過一致性評價(jià)仿制藥的用量占比約為50%，集采后大幅提升到95%左右，優(yōu)質(zhì)藥品成為用藥主流。

 

再比如，我國約有3000萬乙肝患者，但集采前由于新一代抗病毒藥物價(jià)格昂貴，大量患者沒有得到規(guī)范治療，恩替卡韋、替諾福韋等新一代抗病毒藥物納入集采降價(jià)后，迅速取代老一代抗病毒藥，顯著提升乙肝患者治療質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，中國的集采打破乙肝抗病毒藥物的高價(jià)壁壘，有助于實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)。

 

三是結(jié)構(gòu)升級。集采促進(jìn)新一代藥品耗材可及性增強(qiáng)，加速對“老藥”的替換，臨床用藥用械結(jié)構(gòu)升級。

 

比如，胰島素集采后，二代與三代胰島素的使用比例從4:6調(diào)整到3:7。心臟支架集采促進(jìn)材質(zhì)性能更好的鉻合金支架使用比例由60%上升到95%以上。

 

再比如，以前大多白內(nèi)障患者手術(shù)選用價(jià)格較低的單焦點(diǎn)晶體，只能看清遠(yuǎn)處，解決“看得見”問題；人工晶體集采落地后，既能看清遠(yuǎn)處又能看清近處的雙焦點(diǎn)晶體，以及遠(yuǎn)中近都能看清的三焦點(diǎn)晶體價(jià)格更加惠民，將有更多白內(nèi)障患者“看得清”“看得舒服”，極大改善患者視覺質(zhì)量。

 

那么，集采是否影響了創(chuàng)新？醫(yī)保部門在支持醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新方面做了哪些工作？

 

國家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長丁一磊介紹，集采推進(jìn)幾年來，行業(yè)內(nèi)一直有觀點(diǎn)認(rèn)為，集采導(dǎo)致企業(yè)“不賺錢”了，影響了創(chuàng)新研發(fā)的積極性。這里我主要從集采與創(chuàng)新的關(guān)系展開介紹。

 

第一，在缺乏公平競爭的環(huán)境中，高價(jià)格不一定帶來真創(chuàng)新。過去藥價(jià)高企的時(shí)代，藥價(jià)中約30%-40%是銷售推廣費(fèi)用，高價(jià)格獲得的收入并沒有用于創(chuàng)新、沒有用于質(zhì)量提升，甚至沒有形成企業(yè)利潤，而是成為流通環(huán)節(jié)的“水分”。

 

比如，多部門聯(lián)合查處的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相關(guān)企業(yè)和個(gè)人合謀將生產(chǎn)成本幾十元的藥品加價(jià)至2000多元銷售，虛增加價(jià)涉嫌用于商業(yè)賄賂。該藥經(jīng)約談后從2000多元降至100多元，如果不講這一背景，有人可能擔(dān)心降這么多會不會無法覆蓋成本、會不會影響企業(yè)利潤、會不會影響創(chuàng)新。

 

第二，集采促進(jìn)公平競爭，讓過專利期的“老藥”價(jià)格回歸合理。創(chuàng)新藥一般享有10多年專利保護(hù)期，這期間可享受排除競爭、獨(dú)占市場的收益，這也是對企業(yè)艱辛研發(fā)和巨大投入給予的鼓勵(lì)和補(bǔ)償。創(chuàng)新藥過專利期后，理應(yīng)更多考慮社會效益，應(yīng)當(dāng)直面公平的市場競爭，不能永遠(yuǎn)拿20年前的研發(fā)說事。其他企業(yè)可以仿制，并經(jīng)過嚴(yán)格審評審批后推向市場，造福廣大患者。

 

仿制藥由于節(jié)省了大量研發(fā)“試錯(cuò)”成本和臨床醫(yī)生認(rèn)可的過程，隱性成本明顯低于創(chuàng)新藥。但在國內(nèi)藥品市場，過去由于缺乏公開透明的競爭，大量“老藥”專利期滿后仍維持高價(jià)，長期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售排行中“霸榜”。

 

藥品集采讓原研藥與通過一致性評價(jià)的仿制藥同臺競爭，使藥品市場回歸效率和質(zhì)量比拼。已開展的9批國家組織藥品集采有1600多個(gè)產(chǎn)品中選，其中國產(chǎn)仿制藥占96%，原研藥開始出現(xiàn)“量價(jià)雙降”的專利懸崖，國內(nèi)用藥格局逐漸回歸國際經(jīng)驗(yàn)和藥品本身價(jià)值規(guī)律，最終讓群眾受益。

 

第三，集采重塑行業(yè)生態(tài)，為創(chuàng)新研發(fā)營造良好環(huán)境。集采前，醫(yī)藥企業(yè)普遍認(rèn)可的核心競爭力不是創(chuàng)新、質(zhì)量和效率，而是謀求高定價(jià)，走高回扣、高銷量模式。在各類藥品交易會上，企業(yè)對“好藥”的介紹往往是價(jià)格空間大、適應(yīng)癥廣、開發(fā)潛力高等。這種環(huán)境下既導(dǎo)致行業(yè)缺乏創(chuàng)新積極性，又增加患者負(fù)擔(dān)，還容易惡化行業(yè)生態(tài)。

 

集采中選產(chǎn)品無須營銷、無須再開發(fā)醫(yī)院、無須所謂“費(fèi)用”即可直接“帶量”進(jìn)入醫(yī)院，從機(jī)制上跳過了行業(yè)中所謂“客情維護(hù)”“市場開發(fā)”等，一定程度不再需要銷售代理，營造了風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。

 

廣大企業(yè)也認(rèn)識到，以往注重營銷的“老辦法”不靈了，需要真正憑創(chuàng)新、質(zhì)量和效率立足市場。集采實(shí)施幾年來，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)創(chuàng)新動力強(qiáng)勁，醫(yī)藥工業(yè)全行業(yè)研發(fā)投入年均增長23%，國內(nèi)在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，2023年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市創(chuàng)新藥40個(gè)品種。這些都說明集采后醫(yī)藥行業(yè)不僅沒有放慢創(chuàng)新腳步，反而更加明確發(fā)展戰(zhàn)略和趨勢定位，加速向創(chuàng)新轉(zhuǎn)型。

 

此外，在患者對疾病支付能力和醫(yī)保基金“大盤子”有限的前提下，集采擠出“老藥”價(jià)格水分，能夠發(fā)揮“騰籠換鳥”效應(yīng)，為更多新藥好藥納入醫(yī)保騰出空間。

 

關(guān)于這方面情況，請我的同事具體介紹。

 

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：

 

國家醫(yī)保局成立以來，積極發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買優(yōu)勢，創(chuàng)新建立醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判機(jī)制，每年動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄。與集采主要針對過專利期的仿制藥不同，醫(yī)保目錄談判對象主要為調(diào)整當(dāng)年5年內(nèi)經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品。通過建立覆蓋申報(bào)、評審、測算、談判等全流程的創(chuàng)新藥支持機(jī)制，支持更多新藥好藥納入醫(yī)保，主要做法體現(xiàn)在以下方面。

 

一是建立了適應(yīng)新藥準(zhǔn)入的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。目錄調(diào)整重點(diǎn)聚焦于5年內(nèi)新上市藥品，新藥從獲批上市到納入目錄的報(bào)銷時(shí)間已從原來的5年左右降至1年多，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保。2023年目錄調(diào)整中，有57個(gè)藥品實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入目錄”。

 

二是評審評價(jià)支持真創(chuàng)新。完善支持創(chuàng)新藥發(fā)展的談判和續(xù)約規(guī)則。在價(jià)格談判階段，秉承循證原則，借助衛(wèi)生技術(shù)評估理念和技術(shù)從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性等多維度綜合研判藥品價(jià)值，實(shí)現(xiàn)價(jià)值購買。在納入后的續(xù)約階段，進(jìn)一步優(yōu)化了規(guī)則，適當(dāng)控制續(xù)約、新增適應(yīng)癥降價(jià)的品種數(shù)量和降幅，大多數(shù)談判藥品能夠以原價(jià)或較小的降幅續(xù)約或新增適應(yīng)癥。

 

三是支持目錄落地，實(shí)現(xiàn)快速放量。推動目錄新增品種進(jìn)醫(yī)院，明確不得以藥占比、總額限制為由拒絕藥品合理使用。同時(shí)建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的“雙通道”供藥渠道，讓暫時(shí)進(jìn)不了醫(yī)院的藥品先進(jìn)藥店，患者使用也可以報(bào)銷。從運(yùn)行情況看，新藥談判進(jìn)入目錄后，絕大部分都實(shí)現(xiàn)了銷售量和銷售額雙雙大幅攀升的情況。

 

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的最后一年，工作進(jìn)展情況如何？

 

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：

 

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，不同支付方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我們所說的DRG和DIP都是按病種付費(fèi)的具體形式，其目的是將復(fù)雜的臨床診療盡可能地標(biāo)化，實(shí)現(xiàn)相同的病種之間可比較、可評價(jià)，醫(yī)保支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入都有合理的預(yù)期。

 

DRG的全稱是按病組付費(fèi)，其基本邏輯是“歸類”，根據(jù)不同疾病住院治療所耗醫(yī)療資源，將疾病分為600多個(gè)細(xì)分組，并為每個(gè)組別確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

DRG是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國家都實(shí)施DRG付費(fèi)，還有20多個(gè)中低收入國家也在使用DRG付費(fèi)。

 

DIP的全稱是按病種分值付費(fèi)，是我國原創(chuàng)的一種將大數(shù)據(jù)技術(shù)和我國醫(yī)療實(shí)際相結(jié)合的支付方式，其基本邏輯是“列舉”，將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個(gè)病種，選取能覆蓋絕大多數(shù)病例的1萬多個(gè)病種作為核心病種目錄庫，并以既往歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為每個(gè)病種確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

DRG在我國的試用已經(jīng)有比較長的歷史。上世紀(jì)八十年代北京市衛(wèi)生部門就在國內(nèi)率先引進(jìn)DRG方法，并將研究成果用于醫(yī)院管理。2011年以后，衛(wèi)生部門在醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)、原新農(nóng)合支付方式改革、按病種收費(fèi)試點(diǎn)等領(lǐng)域都開展應(yīng)用了DRG的思路方法。北京、沈陽等城市也將DRG用于醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)，取得了積極的成效。

 

國家醫(yī)保局成立以后，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”的要求，先后啟動DRG和DIP支付方式國家試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導(dǎo)各地分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)支付方式改革工作。

 

到2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。通過改革，醫(yī)保支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在群眾負(fù)擔(dān)減輕、基金高效使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范等方面都取得積極效果。

 

需要說明的是，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費(fèi)”，而是通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。DRG/DIP的病種支付標(biāo)準(zhǔn)都是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測算得出，并隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動等適時(shí)提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。事實(shí)上，每年醫(yī)?；鹬С龆季S持了一個(gè)較為合理的增長趨勢，并高于GDP和物價(jià)的增幅。

 

為了支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者充分治療，支付方式改革中還引入了符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則，顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則，這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，請廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心。

 

同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)，國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，我們堅(jiān)決反對并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)，也可以直接向國家醫(yī)保局舉報(bào)（電話010-89061397），我們將對相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。

 

當(dāng)然，醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此國家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對DRG/DIP分組進(jìn)行動態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、合理性，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，更好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。

 

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